＊
公司代碼：
(請輸入公司統一編號，例如: 03557017)
公司名稱：
＊
業務員登錄證號：
保經代
•投•保•資•料
(
＊
為必填欄位)
保單號碼
被保險人國籍
本國人
外國人
＊
被保險人身份證字號
(例如:A123456789)
要保險人身份證字號
(例如:A123456789)
被保險人姓名
被保險人生日
年
月
日 (請輸入民國年)
險種
壽險
年金或投資型
傷害險
健康險
＊
保險商品代碼
＊
保額(原幣別)
元
(面額型商品請輸入完整金額，例如:100000，計畫型商品請輸入計畫的數字，
例如:計畫一請輸入 1 ，計畫二請輸入2，以此類推)
＊
要保書申請日期
1140404
1140403
1140402
1140401
1140331
1140330
1140329
1140328
1140327
1140326
1140325
1140324
1140323
(請選擇民國年)
＊
幣別
--請選擇
台幣(TWD)
美元(USD)
日圓(JPY)
歐元(EUR)
澳幣(AUD)
港幣(HKD)
英鎊(GBP)
人民幣(CNY)
加幣(CAD)
紐幣(NZD)
繳別
月繳
季繳
半年繳
年繳
躉繳
彈性繳
20250404
20250403
20250402
20250401
20250331
20250330
20250329
20250328
20250327
20250326
20250325
20250324
20250323
20250322
Y
Y
N
N
N
Y
Y
N
N
N
N
N
Y
Y
總保費
首期繳費方式
匯款
支票
信用卡
金融機構轉帳授權
報備日期
年
月
日
受理編號
備註欄
(限40字)
請輸入圖片驗證碼：